Perifer eller neuropatisk smärta

Det kan exempelvis bero på en neurologisk sjukdom eller ett diskbråck. Smärtan varierar beroende på vilka nerver som är skadade och kan vara brännande, stickande, ilande eller diffust molande. Läs mer längre ner på sidan. Förändrat smärtsystem Nociplastisk smärta beror på att själva funktionen i smärtsystemet är förändrad, smärtregleringen fungerar inte längre som vanligt. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan försvagas.

Det betyder att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt, till exempel kan lättare tryck göra ont och man kan få utbredda, ömmande partier på kroppen. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig, det vill säga smärtan är inte ett symtom på en annan skada eller sjukdom. Tidigare talades det ofta om idiopatisk smärta, som betyder smärta utan känd orsak, men utifrån aktuell kunskap kan de flesta av dessa fall räknas till gruppen nociplastisk smärta.

Neuropatisk smärta - nervskadesmärta Vi fokuserar nedan på neuropatisk eller neurogen smärta som beror på skador eller sjukdomar i nervsystemet, vilket omfattar nerver, nervrötter, ryggmärg och hjärna. Men blandformer av olika typer av smärta förekommer ofta. Exempelvis kan långvarig smärta efter en tid breda ut sig och övergå till att bli kronisk.

Symtom vid neuropatisk smärta Smärtan varierar beroende på vilka nerver som är skadade och kan upplevas som brännande, stickande, ilande eller diffust obehagligt molande smärta. Ibland finns också en stumhets- eller svullnadskänsla. Smärtan kan stråla ut i en arm eller ett ben. Smärtan komma i attacker eller vara ihållande över längre tid. Neuropatisk smärta karaktäriseras av en blandning av nedsatt och förändrad känsel.

Ett hudområde kan kännas bedövat, men kan samtidigt vid mycket lätt beröring utlösa smärta. Neuropatisk smärta är svårare att behandla än smärta i skadade vävnader. Det kan till exempel vara ryggmärgsskador eller neurologiska sjukdomar som MS, polyneuropati eller stroke. Även fantomsmärtor efter amputationer är neuropatisk. Smärtan kan upplevas som om den kommer från den amputerade kroppsdelen.

Man skiljer på perifer och centralt utlöst neuropatisk smärta. Det är viktigt att hitta bakomliggande sjukdom, varför utredningen ibland behöver kompletteras med riktade bilddiagnostiska, neurofysiologiska och klinisk-kemiska undersökningar. En noggrann utredning ska påvisa eller avskriva tillstånd där kurativ behandling existerar, såsom exempelvis karpaltunnelsyndrom, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios.

Smärtans lokalisation och utbredning Bedöm huruvida smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar till perifer a nerv er , nervrot, plexus, eller centralnervös struktur. Har patienten till exempel en skada på nervus saphenus och smärta på insidan av underbenet? Eller har patienten ett diskbråck som påverkar höger L5-rot och smärta som strålar ut i mot höger stortå?

Eller har patienten smärta i halva sidan av kroppen efter en stroke?

Bästa behandling för sm

Ökade svar från spinala neuron på vissa retningar kan vara en konsekvens av ökad central excitabilitet, tex central sensitisering som i sin tur inducerats av nervskadeinducerad ektopisk aktivitet på grund av förändring i jonkanalsuttryck [29]. I det sammanhanget kan man notera att avledning från ryggmärgsneuron har indikerat påtaglig central plasticitet efter nervskada med förstorade receptoriska fält och förändrade urladdningsmönster [29, 30].

En av receptorerna som återfinns på bakhornsneuron i ryggmärgen, den sk NMDA-receptorn, har egenskaper som gör den till en nyckelstruktur avseende centrala mekanismer vid hyperexcitabilitet [31]. En av de mer intressanta egenskaperna är dess medverkan i uppkomsten av »wind-up« efter kraftig repetitiv nociceptiv retning [32]. Rekryteringen av NMDA-receptorer förstärks av kväveoxidproduktion och så småningom via geninduktion i ryggmärgsneuronen [33, 35].

Man känner till att excitatoriska aminosyror som verkar på NMDA-receptorn bidrar till utvecklingen av den ökade retbarheten i ryggmärgsneuron [36]. Uppreglering av receptorer för excitatoriska aminosyror i ipsilaterala dorsalhornet har påvisats efter perifer nervskada, vilket pekar mot att NMDA-receptorer bidrar till utveckling av förändrad funktion [37]. Elektrofysiologiska studier som visar att »wind-up« signifikant reduceras efter applikation av NMDA-receptorantagonister konfirmerar NMDA-receptorns roll i fenomenet [38].

Vid perifer nervskada kan transganglionär axonal degeneration in i ryggmärgen, alternativt in i spinala trigeminuskärnan i hjärnstammen, sannolikt ge upphov till omställningar av den synaptiska harmonin med konsekvenser för balansen mellan excitatoriskt och inhibitoriskt inflöde, vilket rimligen kan ha betydande följdverkningar.

Om bortfallet framför allt drabbar grova myeliniserade fibrer, kommer möjligheten till modulering av inflödet i nociceptiva afferenter via mekanoreceptiva trådar att störas, sk disinhibition [39, 40]. Vidare kan denna reduktion av inhibitorisk kontroll möjligen också leda till spontanaktivitet i nociceptiva spinala neuron. Spontanaktivitet i sådana neuron kan sannolikt också uppkomma som ett resultat av excitatoriska aminosyrors toxiska inverkan på små inhibitoriska interneuron i bakhornet, som därmed kan gå under [41].

Vidare kan deafferentering genom rotavskärning jämför med traumatisk avulsion av tex delar av brakialplexus leda till hyperaktivitet i bakhornsneuron [42] och på så sätt generera spontansmärta. Ett uttryck för att perifer nervskada kan leda till reducerad inhibitorisk aktivitet i ryggmärgens bakhorn är fyndet att GABA gammaaminosmörsyra -förekomsten är reducerad i ryggmärgens ytliga delar efter nervskada [43] och att GABA-B-receptoragonistbindning i ryggmärgens lamina II minskar 2—4 veckor efter nervlesion [44].

Det sistnämnda kan möjligen förklara den kliniska observationen att åtminstone peroral baklofenbehandling, en GABA-B-agonist, oftast är ineffektiv vid kronisk neuropatisk smärta. Andra farmakologiska studier har påvisat ökad GABAerg inhibitorisk aktivitet av spinala neuron efter perifer nervskada. Man föreslår att detta skulle kunna vara ett uttryck för kompensatoriska mekanismer för att balansera den ökade excitabiliteten efter nervskada [45].

Ökad descenderande facilitering. Nyligen har föreslagits att descenderande facilitering utgående från hjärnstammen skulle vara ett bidragande fenomen för underhåll av neuropatisk smärta. NKreceptorer neurokinin hos bakhornsneuron som exciteras av substans P skulle utgöra början på en spino-bulbo-spinal loop som har betydelse för excitabilitet i dorsalhornsneuron.

Majoriteten av NKuttryckande neuron i lamina I av ryggmärgen ascenderar till hjärnstamsregioner såsom det parabrakiala området och den periakveduktala grå substansen samt till talamus; till den sistnämnda särskilt till områden som projicerar på storhjärnsområden associerade med affektiva och kognitiva funktioner [46, 47]. Förändringar i dessa neuronkretsar har föreslagits ligga bakom plastiska förändringar som inducerats av neuropati.

Detta kan bidra till förståelsen av andra nyligen presenterade resultat talande för betydelsen av descenderande facilitering för uttryck av smärttillstånd, inkluderande de neuropatiska [16, 17, 50]. En ökad funktionell roll för denna excitatoriska descenderande bana har demonstererats efter nervskada [18], och administration av 5HT3-receptorantagonisten ondansetron reverserar överkänslighet för mekanisk retning efter ryggmärgsskada på råtta [51].

Ondansetron har också rapporterats ge smärtlindring vid kliniska försök på patienter med förmodad neuropatisk smärta [52]. Sammantaget kan NKuttryckande neuron i lamina I, som påverkats av förändrad aktivitet i skadade primära afferenter orsakad av natrium- och kalciumkanalsstörningar samt via den ovan beskrivna spino-bulbo-spinala loopen, bidra till förändrad transmission i ryggmärgens bakhorn.

Allodyni Endast de vanligaste formerna av mekanisk allodyni ska beskrivas här, sk beröringsallodyni dynamic mechanical allodynia och tryckallodyni static mechanical allodynia. Dynamisk mekanisk allodyni, den sannolikt kliniskt mest frekvent förekommande typen av mekanisk allodyni, framkallas genom en mjuk strykning över huden och statisk mekanisk allodyni genom ihållande lätt tryck.

Fortsättningsvis diskuteras endast den kunskap som finns om den dynamiska mekaniska allodynin.

Hur skiljer man på smärta

Dynamisk mekanisk allodyni kan vara extremt lokaliserad hos patienter med nervskada och neurombildning av nociceptiva fibrer, men den är oftare spridd inom hela eller delar av den skadade nervens kutana innervationsområde. Hur vanligt detta är vid långvarig neuropatisk smärta är inte känt men det förekommer hos undergrupper av patienter med postherpetisk neuralgi [60].

Förekomsten vid andra perifera neuropatiska smärtor är okänd. I en skadad nerv kan isoleringen mellan olika ingående nervtrådar gå förlorad, vilket möjliggör direkt elektrisk aktivering av närliggande fibrer. Sådan sk efaptisk transmission mellan A-betafibrer och nociceptiva afferenter har rapporterats, men är sannolikt sällsynt förekommande [62].

Detta är sannolikt en fysiologisk mekanism som uttrycks i området för sekundär hyperalgesi allodyni vid kirurgiska eller andra skador och i experimentella smärtmodeller [65, 66].

Neuropatisk smärta skillnader

Om denna mekanism inte normaliseras finns underlag för ihållande beröringsallodyni. Dysestesi Föga uppmärksamhet har ägnats dysestesi, dvs obehag i samband med retning inom det neuropatiska området, ett inte ovanligt fenomen vid neuropatisk smärta. Sannolikt beror detta på att djurexperimentella studier inte är applicerbara, eftersom perceptuella detaljer inte kan kontrolleras.

Studier med sk mikroneurografisk teknik på människa har föreslagit att multiplikation av impulser i skadade grova myeliniserade A-betafibrer kan ge en upplevelse av obehag [69]. Storhjärnans aktivitet vid perifer neuropatisk smärta Undersökningar av hjärnbarkens aktivitet hos människa med positronemissionstomografiteknik PET har använts för att visualisera aktivitet i specifika hjärnområden vid klinisk smärta, och ett flertal studier har publicerats från Karolinska institutet.

Vid kronisk smärtsam mononeuropati rapporterades intressant nog ingen ökad aktivitet i primära S1 och sekundära S2 somatosensoriska kortex [70]. Särskilt iögonfallande var i stället fyndet av ökad aktivitet i högra sidans anteriora gyrus cinguli Brodmanns area [BA] 24 samt bilateralt oavsett om smärtan återfanns på höger eller vänster sida i insula BA14 , prefrontalkortex BA10 och 47 och parietalkortex BA 7 och Resultaten från patienter med kronisk neuropatisk smärta påvisar således aktivitet i framför allt hjärnbarksområden som knyts till affektiva komponenter av smärtupplevelsen.

Det centralnervösa processandet av upplevelsen kopplad till dynamisk mekanisk allodyni hos patienter med smärtsam perifer traumatisk neuropati har också studerats med PET-teknik [71].