Kompartmentsyndrom tryckmätning

Ischemi med efterföljande reperfusionssyndrom kan ge ödem, svullnad, ökat tryck och vävnadsischemi. Blödning inne i muskelloge kan ge så ökat tryck att vävnadsskada uppstår. Underbenet har 4 muskelloger: anterior, lateral, djup resp ytlig posterior. Den anteriora är ganska lätt att känna, laterala kännbar, men de djupare två logerna kommer man inte åt. Övre extremiteten har 4 loger i underarm volar djup och ytlig, dorsal och lateral I överarm sällan kompartmentsyndrom i vare sig anteriora eller posteriora logen, de är relativt rymliga.

Samma gäller lårets tre loger anterior, postering, medial. Även intraabdominellt kan man få för höga tryck — i regel patienter på IVA avdelningar efter operationer mm. Tidsfönster: I regel tar det timmar för att ge nekroser i muskelvävnad. Efter 6 timmar: inte lika reversibelt. Dvs den patienten sitter inte och surfar på mobilen.

Pain out of proportion i förhållande till traumat tex. Ökad smärta vid passiv extension av aktuell muskelloge är ett kardinalsymtom och anses vara ett tidigt sensitivt tecken, men kan också saknas. Blekhet eller uteblivna pulsar är sällsynt. Paralys är ett sent fynd. Vid endast parestesier, ännu inte muskelpåverkan, så ger operation inom 4 timmar god prognos.

Men ingen träning före full sårläkning. Vilar man för mycket under läkning finns risken att fascian läker ihop för tight. Därför måste man vara noga utredd innan operation och ha en förståelse för vad som blir bra av operationen och andra symtom som behöver andra åtgärder. Operation av bakre kompartmentsyndrom Operation av bakre kompartment är ett större ingrepp med mer smärta efteråt.

Här behöver man avlasta med kryckor dagar och börjar inte träna förrän efter 6 veckor. Här är det dock mindre risk för att fascian ska läka ihop tight efteråt. Bakre kompartmentsyndrom är inte vanligt.

Symtom och diagnos av kompartmentsyndrom

Däremot är krampkänsla i vaderna i samband med fysisk aktivitet vanligt, framförallt hos unga kvinnor med hög träningsdos. Men här beror smärtan mer ofta på svag muskulatur än ett reellt kompartmentsyndrom. Därför skall man alltid träna upp muskulaturen under en längre period och utreda effekten av detta innan man börjar utredning av kroniskt kompratmentsyndrom. Sammanfattning Kroniskt kompartmentsyndrom är ett ökat tryck i en muskelloge med smärta och funktionspåverkan i samband med aktivitet som går över i vila.

Man vet inte vad det beror på. Det är inte farligt. Referenser: Elitrehab var under förra veckan på föreläsning anordand av Idrottsmedicin Väst med Kajsa Rennerfelt. Kajsa är specialistläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och disputerade på området kronisk kompartementsyndrom i underben. Ischemiska skador i nerver och muskler uppstår redan efter 4 timmars syrebrist.

Så pass låga vävnadstryck som 30—40 mm Hg är tillräckliga för att skadligt hämma mikrocirkulationen till muskelvävnad i bukhålan är det minsta acceptabla perfusionstrycket 50 mm Hg. Även om kapillärperfusionen är inadekvat för att möta de metabola behoven hos vävnaderna i kompartment, är det centrala arteriella blodflödet typiskt normalt vid kompartmentsyndrom.

Det lokala perfusionstrycket, skillnaden mellan det lokala medelartärtrycket och det intramuskulära trycket, måste överstiga 40 mm Hg i en traumatiserad vävnad för att normal nutrition och viabilitet av den skadade vävnaden ska kunna upprätthållas. I en icke-traumatiserad vävnad räcker 30 mm Hg som perfusionstryck [1]. Vid tillstånd av förhöjda vävnadstryck är det därför viktigt att upprätthålla ett normalt medelartärtryck och undvika högläge, som sänker det lokala medelartärtrycket.

Mer än talet orsaker kan ge upphov till kompartmentsyndrom i extremiteter. Orsakerna kan sammanfattas i tre patogenetiska mekanismer: Den första orsaken är ökad volym av vävnaderna i muskellogen på grund av tex blödning eller ödem. Vanliga orsaker är frakturer, tex i tibiadiafysen.

När behövs tryckmätning vid skador

Reperfusion efter ischemi kan ge kapillärläckage, vilket kan initiera ett postischemiskt kompartmentsyndrom vid artärskada, artärtrombos eller emboli och rekonstruktiv kärlkirurgi [2, 3]. Venös obstruktion stas ger volym- och tryckökning i muskelkompartment, vilket förvärrar tillståndet [4]. Den andra orsaken är yttre tryck med lokal ischemi under oftast mer än 3—6 timmar.

När det yttre trycket upphört utvecklas ett postischemiskt reperfusionssyndrom. De dysfunktionella endotelcellerna läcker vatten till det interstitiella rummet och ger en abnorm volymökning av muskellogen. Detta är i huvudsak patofysiologin vid krossyndrom crush syndrome. Extern kompression från benstöd vid gynekologiska, urologiska och kolorektala operationer kan höja muskeltrycket och sänka det lokala perfusionstrycket, vilket kan utlösa ett kompartmentsyndrom.

Den tredje mekanismen är minskad volym av själva muskellogen, vilket ses exempelvis vid cirkumferenta brännskador och efter sutur av fasciadefekter. Diagnostiken vid kompartmentsyndrom i extremiteterna är i första hand klinisk. Mätning av vävnadstryck muskeltryck bör göras vid minsta kliniska misstanke om kompartmentsyndrom. Muskeltrycksmätning görs med nål med sidohål eller kateter i aktuell muskel med exempelvis en liten mobil muskeltrycksmätare Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor; Stryker, Kalamazoo, Michigan.

Samtidigt mäts blodtrycket. Om muskeltrycket ligger kring 30 mm Hg bör trycket kontrolleras med ny mätning och patientens symtom följas noga. Om perfusionstrycket understiger 40 mm Hg bör patienten genomgå fasciotomi omgående. Observera att epiduralanestesi maskerar symtomen vid kompartmentsyndrom, varför indikationen för muskeltrycksmätning är ökad hos dessa patienter.

Den kliniska diagnostiken kan delas in i tre stadier: I stadium 1 noteras svullnad och ödem. Extremitetens omkrets är ökad. I stadium 2 har patienten en ischemisk smärta som ofta utvecklas till att bli terapiresistent. Distala pulsar är fortfarande normala. Vid klinisk undersökning har patienten en intensiv smärtreaktion vid passiv töjning av muskler som finns i den drabbade muskellogen.

Smärtreaktionen antas bero på den minskade volymen av muskellogen i samband med töjning av logens muskelgrupp. I tredje stadiet utvecklar patienten både sensorisk och motorisk dysfunktion, trots att perifera pulsar ofta är normala. Nu är det mycket bråttom att behandla syndromet kirurgiskt. Målsättningen med behandlingen är att återställa normal funktion genom att normalisera det lokala blodflödet.

Detta kan uppnås genom att det förhöjda intramuskulära trycket normaliseras. Behandlingen syftar till att normalisera det lokala perfusionstrycket, vilket kan uppnås genom ett 6-stegsprogram [1]. Steg 1 innebär att ett eventuellt högläge sätts ut omgående. Genom denna åtgärd kan det lokala perfusionstrycket i många kliniska situationer öka med 25—35 mm Hg.

Högläge sänker inte det lokala vävnadstrycket när syndromet väl har utvecklats och en venös tamponad föreligger. Högläge har i denna situation endast skadliga bieffekter, eftersom det sänker det lokala medelartärtrycket och därmed möjligheterna att upprätthålla ett normalt perfusionstryck. Det andra steget innebär att klippa upp alla förband. Detta gäller gips, elastiska bindor och vadd.

Det tredje steget innebär att behandla hypovolemin på så sätt att ett normalt medelartärtryck upprätthålls. Steg 4 innebär kirurgisk behandling med fasciotomi. Tekniken för fasciotomi för olika delar av både övre och nedre extremiteter finns beskrivna i boken »Kompartmentsyndrom« [1]. Fasciotomi måste utföras utefter hela muskellogens längd. Det främre och laterala muskelfacket och de två bakre ytliga och djupa muskelfacken klyvs via incision lateralt respektive medialt om tibia.

Det femte steget innebär postoperativ behandling av den postischemiska reperfusionen och svullnaden med syrgastillförsel och buffrade lösningar intravenöst. Efter lyckad fasciotomi kan man förvänta sig att vävnaderna fortsätter att svullna. Därför ska man undvika att i slutet av operationen göra någon form av hudadaption. Det sjätte steget innebär ödemreduktion.

Vad visar en tryckmätning i muskeln

Behandlingen ska påbörjas omgående när bedövningen har släppt. Postoperativt kan ett måttligt högläge av extremiteten hållas, förslagsvis cirka 10 cm över manubrium sterni. Det viktiga är dock att undvika lågläge. En av de bästa kända ödemreducerande mekanismerna är koncentrisk muskelaktivitet.